梅州市醫保局上線問題答複

　　1.鄧先生，他是殘疾 ，現在門診報銷一定要到當地的鎮才能報銷，他建議各個鄉鎮的都可以報銷方麵，即跨鎮報銷，互通報銷，才方便，不要固定到每一個鎮。同時，他還谘詢殘疾人的二次報銷要哪些材料，怎樣辦理，需要怎樣的手續，告訴他們。

　　答複：按照我市就醫管理辦法規定，城鄉居民醫保參保人員普通門診就醫應當選定1家指定的鎮（街道）基層定點醫療機構。參保人員未自行選定醫療機構的，則按照參保所在鎮（街道）的基層定點醫療機構作為選定醫療機構進行普通門診就醫。如果參保人員確因居住地或其他原因需要選擇參保地以外的衛生院就醫，可以到醫保經辦機構辦理選點或者變更信息。接下來，市醫保局將加強調查研究，積極探索優化門診選點的政策，努力為參保人提供更便捷的就醫報銷服務。

　　2.想谘詢，醫保改革後的職工醫保具體可以報銷哪些內容？因為看到廣東醫保公眾號發的內容裏有提到治牙可以報銷，但自己去嘉應附屬醫院綁定職工醫保，卻被告知，牙科和生育科不能享受職工醫保報銷。所以職工醫保具體可以報銷哪些內容呢？

　　答複：職工醫保門診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目、醫用耗材目錄，簡稱“三大目錄”。職工普通門診統籌主要用於保障參保職工因常見病、多發病在門診就醫發生的醫藥費用支出，符合“三大目錄”的治療均可納入報銷。因此，要看參保人到牙科具體看什麼病，如是“三大目錄”治療類的是可以醫保報銷的，如果不屬於“三大目錄”內的矯正、種植牙等則不可以報銷的。從這個問題上看，嘉應附屬醫院等醫療機構對醫保政策理解不夠準確，我們將指導督促其做好相應的門診報銷工作。

　　3.職工醫保門診共濟的定點醫院是不是綁定滿一年就自動解綁，需要重新簽約？是否需要去線下解綁？要去哪裏辦理？什麼時候才能開通線上解綁的自助辦理服務？

　　答複：按照我市職工基本醫療保險門診共濟實施細則規定，參保人原則上選定1家定ID安醫療機構就診，一般一年一定。參保人選定後，如因居住地、工作地或自身病情需要等需變更選點，可向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。目前普通門診選點線上變更還實現不了，我們也高度重視，已提需求給項目組修改係統缺陷，盡快實現線上普通門診選點變更。

　　4.能否建議職工醫保在門診報銷不需要一年隻能定點一個醫院，這樣不方便，有時候有些病情可能會選擇不一樣的醫院，這個要是可以更改的話就更方便市民了。

　　答複：已電話聯係參保人並做答複如下：職工醫保由統籌基金和個人賬戶組成，改革前統籌基金保障住院和門診特定病種，個人賬戶保障門診小病。隨著社會經濟的發展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是“沒病的用不出去，有病的不夠用”，共濟性不夠、使用不夠靈活。因此，國家和省相繼出台了指導意見，要求各地市開展門診共濟保障機製改革。

　　我市按照上級部署，在實施門診共濟保障改革過程中，既貫徹好上級的指導精神，又充分考慮新舊政策的銜接，在待遇設定上盡力而為、量力而行，與其他地市相比，一是具有不設門診報銷起付門檻，二是個賬減少少，三是對退休人員報銷比例進行傾斜等優點，最大限度實現了基金平穩、群眾受益的預期目標。

　　關於選定一家醫療機構的原因：省辦法規定，參保人員原則上選定1家定點醫療衛生機構就診，一年一定。目前，大部份地市均按省規定執行。此規定主要是考慮參保人選定1家醫院就醫，有利於醫院對參保人的健康信息建檔、跟蹤、管理，更好地為參保人提供精準的治療服務。參保人選定後，如因居住地、工作地或自身病情需要等需變更選點，可向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。

　　關於部分群眾反映的選點造成不方便的問題，我們也高度重視，我們將積極爭取省局政策支持，探索允許一人可選取兩家或者三家定點門診的政策，允許選擇一家大醫院、就近選擇一家基層醫院，或選擇一家西醫醫院、另選一家中醫醫院，另外逐步擴大定點零售藥店納入我市門診統籌結算範圍，最大程度上方便群眾就醫購藥。

　　5.您好，我想請問一下，根據《梅州市職工基本醫療保險和生育保險辦法》的規定，產前檢查費用可以通過定點醫院進行報銷，這個政策從2023年一月起施行，但是截至目前，因係統還未完善，因此無法選擇產前定點醫院，故無法進行產檢報銷。那麼自2023年1月起產生的費用到時應該如何進行報銷？係統何時能完善，完善之後是否會通過公眾號等方式進行宣傳？謝謝！

　　答複：已電話聯係向參保人解釋：生育保險足額支付即時結算係統於2023年2月18日上線，參保人選定1家具備相應服務能力的定點醫療機構作為產前檢查醫療機構，按照規定辦理就醫確認手續。2023年1、2月自費的產檢費用可追溯待遇，到參保地醫保中心進行零星報銷。參保人表示滿意。

　　6.新的生育醫保政策要什麼時候才可以線上報銷？

　　答複：生育保險足額支付即時結算係統已於2023年2月18日上線

　　7.你好，國家鼓勵大家提高生育率，其中在醫保方麵近期一個特別讓人無法理解的事情：小孩出生不久，以前帶小孩去金山衛生院打疫苗可以刷職工醫保個賬支付，另外還要收取一個疫苗接種服務費？收就收吧還不能一起醫保個賬支付還要另外支付。好吧，現在梅江區打疫苗直接不給醫保個賬支付了？那請問我們醫保卡的錢不是用在這些地方用在什麼地方？疫情下大家的口袋都縮水日常還需要很多開銷，國家又說鼓勵生育那為啥用自己的錢給孩子打疫苗也不給了？問了就說接到上麵的通知？醫保個賬的錢是自己的錢吧？用自己的錢打疫苗現在還這限製那限製的？這樣怎麼鼓勵大家提高生育率？

　　答複：梅江區醫保局於2023年3月15日下午聯係群眾，並耐心解釋我市《yabo88 關於印發梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知》文件內容，個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女的醫療、購藥、城鄉居民醫保、“保尚保”繳費等，但規定不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。若疫苗屬於應由公共衛生費用承擔的不納入支付，未納入公共衛生費用承擔的疫苗可以納入支付範圍。

　　梅江區醫保局於3月14日通知了轄區內醫保經辦機構和所有定點醫療機構，加大了政策宣傳，使群眾今後可以在醫院用個人賬戶支付未納入公共衛生費用承擔的疫苗費用。

　　七先生對此谘詢表示滿意。

　　8.報料人因為身體原因，今年在多家醫院和衛生院住院，但是不知道為什麼在當地社區醫院報銷比例比去大醫院還低，希望能了解醫院報銷的問題。

　　答複：工作人員於2023年3月20日下午致電羅先生，了解到參保人屬於民政部門認定的低保對象，享受醫療救助相關待遇。其於2月13日至2月17日在興寧永和鎮衛生院住院，出院後需自己負擔343.03元的醫療費用，認為本次住院自負費用較多。經查詢參保人該次住院費用清單，其在院期間使用了醫保限價藥品注射液頭孢曲鬆鈉24劑，此藥品的醫保限價金額為0.92元，醫院采購價格為12.46元，因此，造成參保人需自行承擔的費用較大。經工作人員耐心與參保人解釋自費金額較大原因後，參保人表示理解，對答複表示滿意。

　　針對羅先生所反映的情況，興寧醫保局安排興寧市永和衛生院負責人及開藥醫生4月6日上門與羅先生進行溝通聯係，親自跟羅先生進行耐心解釋。羅先生表示理解，比較滿意。

　　2023年4月7日市局電話聯係羅先生，進行了確認。羅先生表示衛生院的人員處理問題的態度很好解釋也很耐心。

　　9.我是失業人員，我2月13號在五華安流人民醫院住院2月19號出院為什麼我的醫保不能在醫院直接給我報銷？我打電話去興寧市社保局問她們說要我把醫院開具的所有單還不能當月報銷還要下個月20號後才能報銷？真的太麻煩了，希望醫保機構能更優化點。謝謝！

　　答複：我局於2023年3月15日下午4:50分與賴先生取得聯係，了解其就醫和醫療費用未直接結算情況，並與安流鎮中心衛生院聯係調查相關情況。經了解，賴先生於2023年2月13日至19日因“左中指離斷傷”在安流鎮中心衛生院住院治療，安流鎮中心衛生院由於賴先生2023年1月份的職工醫保繳費未劃撥（領取失業金期間）而未進行醫保直接結算，但是已告知參保人需提供哪些材料到參保地經辦機構辦理。與賴先生取得聯係時，他的報銷資料已提供到興寧市醫保局，興寧市醫保局也對此進行了電話回複，詳細告知了報銷時間。

　　10.我姐姐是淋巴瘤患者，34歲，21年在黃塘醫院化療，效果不好 22年我們去廣州求醫，醫生說要用維布妥昔單抗，是自費藥，僅這個維布妥昔單抗就要自費31560元，20天用藥一次，對於我們這樣農村家庭，我們全家已經山窮水盡了。上月聽聞維布妥昔單抗已納入醫保，這真是我們的救命稻草呀，我們也終於盼來了希望。

　　我的訴求：既然維布妥昔單抗已納入醫保，黃塘醫院是否能采購這個藥呢？之前說自費藥，醫院沒有這個藥，現在已納入醫保了，請考慮我們這些淋巴瘤患者用藥需求。

　　謝謝！

　　答複：工作人員於2023年3月17日下午致電張女士，向她解釋“維布妥昔單抗”的用藥範圍。告知參保人的病情符合該藥限製性使用範圍，且我市的醫院尚未采購該藥品，可憑市內三甲醫院開具的“雙通道”專用處方，到“雙通道”定點藥店購買並辦理直接報銷手續，享受與醫院購藥同等報銷待遇。群眾表示目前已在廣州定點醫療機構住院，醫生開具了“維布妥昔單抗”藥品，已納入醫保報銷。對答複表示滿意。

　　11.普通診所為什麼不能刷醫保卡，但是普通的藥店幾乎都可以？

　　答複：根據 《yabo88 關於印發梅州市基本醫療保險門診攻擊保障實施細則的通知 梅市府辦〔2022〕13號規定：個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，普通診所不是醫保定點醫療機構，所有不能使用醫保個賬的錢去支付。

　　12.報料人反映其妻子農曆正月在梅州市第二中醫醫院住院治療7天，最終隻報銷了兩成費用，每天200多元的青黴素醫藥費、住院當天的門診檢查費都不能報銷，不合理。請問報銷的政策是怎樣規定的？

　　答複：已致電黃先生向其解釋:其妻子在住院期間使用的“注射用呱拉西林鈉舒巴坦鈉”（青黴素類）限有明確藥敏試驗證據或重症感染的患者，因參保人不符合該限製使用條件，故該藥品無法納入報銷範圍；參保人住院當天的門診不屬於急診、搶救，故未納入住院報銷。參保人表示理解。

　　已致電參保人解釋限製性用藥和住院當天普通門診費用不納入住院報銷的相關政策，參保人認為不合理，建議我局向上級反映取消相關限製。

　　經核查，參保人已在住院期間簽署了自費藥品知情同意書，同意使用自費藥品。

　　13.她的親威是職工，想幫他問，去年職工門診看病有報銷？她想問一下，定點醫院報銷，一個月報銷多少，有沒有限額？是不是每個月都可以報銷？

　　答複：已致電向參保人說明：參加我市職工醫保並按規定繳納基本醫療保險費的參保人員可以享受職工普通門診待遇，參保人可以選定1家醫療機構就診，2023年度限額1734元，季度限額433元，參保人可根據實際需要就醫。

　　14.五華葉伯反映，醫保每年交的錢越來越多，但是異地就醫還是不能報銷，請問什麼時候可以開通報銷？

　　答複：我局於2023年3月15日下午5:00分與葉伯取得聯係，了解其參保和就診情況，詳細解答了城鄉居民醫保普通門診選點、變更，支付季度、年度總額，異地門診就醫等政策內容，其表示滿意。

　　2023年4月6日17：20分電話聯係葉伯解釋普通門診變更選點期間了解其家庭成員、住房等情況時獲取了其身份證號碼信息，查驗後發現其屬於特困人員，2023年4月7日9:30分再次聯係葉伯，告知其醫療救助相關政策，已經墊付的普通門診醫療費用資料可以提交至岐嶺鎮黨群服務中心申請醫療救助手工報銷。

　　15.報料人反映在梅州蕉嶺縣寨田村裏，兒子腎衰竭在梅州市人民醫院，一星期透析兩次，希望記者關注幫忙捐款換腎。

　　答複：群眾反饋其兒子因腎衰竭在梅州市人民醫院做血液透析治療，經國家醫保信息平台查詢，該參保人已申請辦理了“慢性腎功能不全（血透治療）”門診特定病種報銷，能正常享受門診特定病種待遇，減輕其就醫負擔。

　　蕉嶺縣醫保局與4月6日下午再次電話聯係該參保人，耐心向其解釋了相關醫保政策，其兒子血液透析已辦理門診特定病種，因其是低保戶，同時享受了醫療救助待遇，醫保方麵的政策其均已享受。其表示對醫保政策落實方麵表示滿意，但仍希望相關媒體、社會各界對於其兒子換腎問題予以幫助。

　　16.興寧葉塘夫妻都是殘疾，自己眼睛看不見，妻子手腳不便，醫保報銷不便，經濟負擔重。請有關部門幫忙解決。

　　答複：報料人鍾先生，是我市城鄉居民醫療保險參保人，患有高血壓多年、需常年服藥，想申請城鄉居民醫療保險特定病種門診報銷減輕一下家庭經濟負擔，了解到特定病種門診的認定需要前往離家幾十公裏遠的縣城二級定點醫療機構才可以辦理，因自己雙目失明多年，妻子又患有腦梗塞後遺症，一直行走不便，小孩已成年都不在身邊，存在諸多的困難！我局工作人員獲悉後，主動與報料人鍾先生電話聯係溝通，了解到其切實的困難後，我局工作人員采取主動服務的模式，通過調取其近幾年在定點醫療機構住院就診的相關資料，報料人鍾先生確實符合我市特定病種高血壓的認定標準後，我局工作人員通過“代跑腿、代辦理”、“上門服務”的模式，為其辦理了城鄉居民醫療保險特定病種門診認定手續，讓其在當地的衛生院就可享受特定病種門診報銷待遇，解決了他的實際困難、為群眾排憂解難。事後，報料人對我局工作人員的服務感到非常滿意並表示感謝

　　17.梅西的餘叔反映，他是殘疾人，出入看病很不方便，想谘詢醫保有不有特殊的政策可以傾斜嗎？

　　答複：經核查，參保人為殘疾人，行動不便，一直在村衛生站自費就醫，未到定點醫療機構檢查治療，其要求協助辦理高血壓等門診特定病種待遇。鑒於參保人的實際情況，下一步我區醫保中心將協調相關定點醫療機構依規進行診斷，如符合準入標準，納入門特管理服務。

　　18.特殊門診的證明遺失了，請問如何補辦？是否隻需要身份證就可以？

　　答複:已電話答複。參保人員可帶上身份證到參保地醫保中心辦理即可。群眾表示滿意。

　　19.報料人之前在梅縣的金苑銅業冶煉場工作了十多年，屬於電焊工，想問這種屬不屬於特殊工種？是否可以享受特殊工種的醫保待遇？特殊工種的醫保待遇有哪些？

　　答複：經核查，目前職工醫保中無特殊工種的待遇類型，其屬梅縣區居民醫保參保人，享受城鄉居民醫保待遇，梅縣區醫保中心已將該情況告知參保人。

　　20.報料人的老公患有新冠肺炎，於1月初前往醫院門診急診並住院，出院後，住院期間的費用7千多元已獲得醫保報銷，但是門急診費用1270多元還沒報，請問是否能夠報銷？報銷比例是多少？

　　答複：工作人員於2023年3月20日致電柳女士，柳女士表示，在行風熱線上線前已通過政府熱線12345反映，我局已協調解決。對答複表示滿意。

　　21.企業退休人員在原單位繳交醫保才八至九年，退休後還還要繳交十二年的醫保才滿二十年，可退休金才一千多元，繳交醫保就要500元，無力承擔費用，懇請有關部門考慮這部分人員的實際情況，給予相應的解決方案。

　　答複：2023年我市調整了職工醫保繳費基數和費率，退休人員繳費基數由7097降低至6270元，繳費比例由6.3%降低至6%，每月繳費金額由460.11元降低至389.2元，並新增了職工醫保普通門診待遇1700多元/年/人，擴大醫保個人賬戶使用範圍。

　　已於2023年4月6日下午致電何先生，其為國企破產下崗人員，表示退休金少，醫保費多，目前還剩兩三年的醫保費未繳滿，希望醫保部門能對其這類特殊人群的職工醫保費進行減免，並將醫保目錄外的藥品納入目錄內報銷。

　　22.現年52歲，一直買的是城鄉居民醫保，到60歲不足15年繳費年限。請問現在還能不能轉買職工醫保？能買的話，到60歲少於15年部分不知能不能補交？如果購買職工醫保，需要補繳多少錢才可以到退休時免費享受醫保待遇？是現在補還是到60歲的時候補呢？還有沒有別的醫保是可以交15年或者一定年限，然後後麵可以不用交費那種，類似職工醫保的？

　　答複：國家基本醫療保險包括職工醫保和城鄉居民醫保，參保人可根據實際情況參加城鄉居民醫保或者職工醫保。法定勞動年齡內的靈活就業人員可參加我市職工醫保。根據職工基本醫療保險辦法，參保人達到法定退休年齡且繳滿規定年限後終身享受退休人員職工醫保待遇。男職工累計最低繳費年限：2023年為21年、2024年為22年、2025年為23年、2026年為24年、2027年為25年、2028年為26年、2029年28年、2030年及之後為30年。參保人達到法定退休年齡時，如果未繳滿職工醫保規定年限的參保人，可以根據自身實際情況選擇按月繳費或一次性繳費至規定年限。目前，退休人員每月繳費金額為376.2元，參保人選擇一次性繳費的，按此金額乘於剩餘未繳滿月數。

　　23.醫保繳費滿15年了，是不是就可以不用交了？還是說要一直交到退休才行？

　　答複：根據《梅州市職工基本醫療保險和生育保險辦法》規定，2023年1月1日前已達到法定退休年齡且累計繳費年限已滿20年（本市實際繳費年限累計滿10年）的，不再繳納職工醫保費，終身享受職工醫保辦法規定的退休人員職工醫保待遇。2023年1月1日前已達到法定退休年齡，累計繳費年限且本市實際繳費年限未達上述繳費年限規定的，2023年1月1日後可繼續選擇按月繳費或一次性繳費至20年且本市實際繳費累計滿10年後，不再繳費，終身享受退休人員職工醫保待遇。2023年1月1日後達到法定退休年齡的，職工醫保繳費年限實行逐年調整。從2030年1月1日起，累計繳費年限統一為男職工30年（本市實際繳費累計滿10年），女職工25年（本市實際繳費累計滿10年），達到規定繳費年限後不再繳費，終身享受退休人員職工醫保待遇。如您未達法定退休年齡，需要繼續按月繳納職工醫保。

　　24.感覺今年醫院開藥比去年貴好多!是報銷比例少了嗎?還有好多地方特殊門診開藥可以開2個月的藥，這個梅州日報曾登過，為何梅州仍隻能開一個月藥?病人本來開藥就不方便，隻開一個月的藥，增加來回跑排隊等候的時間成本和掛號成本。

　　答複：目前，醫保報銷範圍主要依據國家明確的“三大目錄”，即“醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍目錄”。超過三目錄規定的費用，比如養生保健消費、應從工傷保險基金支付或存在第三方責任的醫保都不予支付。這就是為什麼有一部分費用需要患者自己承擔的原因。另外三大目錄也是動態調整的，每年都會根據基金運行情況、醫療技術的進步等原因對目錄進行調整，原來自費項目可能會逐步納入醫保報銷範圍。為滿足群眾方便購藥，國家、省、市已對長期處方作出規定：“根據患者診療需要，長期處方的處方量一般在4周內；根據慢性病特點，病情穩定的患者適當延長，最長不超過12周。”

　　25.社保卡搞不見了，申請補辦了，但是這半年一直在製卡中，到現在都還沒到，去郵局谘詢了說還在製卡中，請保密，謝謝！

　　答複：社保卡製卡業務屬於社保局製卡中心負責，因參保人未留下聯係電話及身份證號碼，我局無法幫忙查詢，建議參保人致電製卡中心（0753-2128183）谘詢。

　　26.梅州市職工生育保險報銷待遇標準裏的產檢費隻能報銷205元，聽說廣州市、深圳市、惠州市的職工生育保險報銷待遇標準裏的產檢費是按80%的比例進行報銷的，我覺得梅州市的產檢費報銷不合理，請問梅州市職工生育保險報銷待遇標準裏的產檢費為什麼不能按80%比例進行報銷呢？

　　答複：為貫徹實施三孩生育政策及配套支持措施，我市進一步提高了生育保險相關待遇保障。一是產前檢查由定額支付205元提高為政策範圍內全額支付。參保人員已按規定辦理產前檢查選點手續後，在定點醫療機構發生的納入生育保險報銷範圍的醫療費用，由職工醫保統籌基金足額支付。

　　27.在珠江醫院看糖尿病門診，如血脂高了，血肌酐高了，醫生加開了一部分對症用藥，交費時除了糖尿病藥報銷部分外，其他的一律自費。聽說國家醫保政策是可以享受一部分門診醫療費用報銷的，請問梅州市門診醫療費用報銷設的門檻是怎樣的？希望相關部門給予答複。

　　答複：我市已實行門診待遇保障政策，包括門診特定病種和普通門診政策。符合門診待遇保障政策的參保人，在選定的醫保定點醫療機構就醫，符合醫保政策範圍內費用，可納入醫保報銷範圍。如你使用的不屬於門診特定病種“糖尿病”對症藥品，使用其他符合醫保政策範圍內的藥品費用，可通過選定“珠江醫院”為普通門診定點醫療機構。辦理選點手續後，符合醫保政策範圍內的普通門診費用，可納入醫保報銷範圍。報銷比例為：一級醫院在職人員60%、退休65%；二級醫院在職人員55%、退休60%；三級醫院在職人員50%、退休人員55%。最高支付限額為季度限額433.72元；年度限額1734.86元。

　　28.我之前在外地，看到東莞和廣州的2023年度城鄉醫保都是延長到3月31日截止繳費，以為是全省都統一的，就沒有及時繳費。現在發現梅州市2023年度的城鄉醫保繳費截止日期是到2023年1月31日，目前已無法補繳，請問還有補繳的渠道嗎？希望梅州市醫療保障局能延長2023年度的城鄉醫療保險繳費日期。

　　答複：根據《關於建立廣東省醫療保障待遇清單製度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）規定，居民醫保原則上按年繳費，每年9-12月份集中辦理下一年度居民參保手續，從次年1月1日起享受待遇。受新型冠狀病毒感染疫情影響，為切實保障廣大人民群眾參保權益，我市2023年度城鄉居民醫保集中繳費期從2022年12月31日延長至2023年1月31日。目前，我市2023年度城鄉居民醫保集中繳費期已結束，除個人繳費部分由政府資助參保的困難人員、經審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫保中止手續的人員、新遷入統籌區戶籍人員、中途轉入統籌區就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群眾可在當年醫保年度內按規定中途參加居民醫保，其餘人員錯過集中繳費期將無法補繳。我市為方便異地居住人員，不斷豐富優化醫保繳費渠道，參保人可根據實際情況，通過粵醫保、粵省事、粵稅通微信小程序，廣東稅務微信公眾號、電子稅務局等各種線上渠道，自行繳交居民醫保費。為保障您的醫保待遇，請在居民醫保集中繳費期內辦理參保繳費，切實維護好自身的權益。

　　29.我是一名原梅縣造紙廠的下崗困難職工退休人員，享受著下崗因難職工退休人員的醫保待遇。請問醫保局的各位領導，我們這些下崗困難職工退休人員，在這次醫保改革待遇中能享受到那些優惠待遇，比如門診看病或買藥等。

　　答複：經核查，參保人屬《關於進一步解決困難企業退休人員醫療保險問題的補充通知》（梅市人社〔2010〕50號)規定的人員類型，可終身享受普通門診、門診特定病種、住院等職工醫保相關待遇，梅縣區醫保中心已將調查核實情況告知參保人。

　　30.2023年醫保新政，本人於2015年已經正式辦理了職工退休手續，但是醫保繳費年限未到免交期限（梅州本地醫保已交100月），請問還需要繳交多少年？如果想一次性繳交醫保費，請問需要交多少錢？

　　答複：已致電參保人說明：根據《梅州市職工基本醫療保險和生育保險辦法》參保人2015年已辦理了退休需累計繳滿20年（本市實際繳費年限滿10年）可終身享受退休人員職工醫保待遇。目前，退休人員每月繳費金額為376.2元，參保人選擇一次性繳費的，按此金額乘於剩餘未繳滿月數。參保人離滿繳費年限還剩140個月，則一次性繳費為376.2*140=52668元。

　　31.梅州的互聯網醫院有哪些？線上看病怎樣享受醫保報銷？

　　答複：梅州目前二級以上醫療機構都有開通在線問診功能，以梅州市人民醫院為例，其在線問診入口在微信小程序“梅州市人民醫院”。目前我市各醫療機構線上看病暫未開通醫保報銷功能。

　　32.我媽70多歲了，患有高血壓，家住梅縣區城東鎮，怎麼辦理特殊門診，要提供什麼材料？能否代辦？

　　答複：梅縣區醫保中心已致電參保人，告知其辦理門診特定病種的流程。參保人可持本人社保卡或有效身份證到本市具備高血壓認定資格的定點醫療機構申請認定審核。如本人不便親自辦理，可由家屬代辦。

　　33.本人有購買梅州城鄉醫保，需要在異地醫院住院做白內障手術。但得到醫院告知梅州市醫保在異地做白內障手術需要先自費住院所有費用然後拿發票回梅州當地醫保局報銷，谘詢梅州醫保局表示需拿回發票當地報銷隻能單眼補助1700元。據本人了解廣東省其他市的醫保做白內障都可以按照比較報銷隻有梅州市定額補助1700。異地醫院還告知梅州醫保如果在本院做白內障手術登記了梅州醫保也不會給異地結算費用。為什麼係統可以正常按照國家規定比例報銷，而梅州市醫保局要求外地醫院不予其他醫院登記持有梅州醫保患者的白內障手術費用。強製要求患者先自費後需帶發票回當地醫保局結算補助，其梅州市醫保局通知的白內障手術單眼補助1700元包含手術前前後後的檢查費資料費的所有費用結合的總和補助1700元。本人還了解到本人住院的醫院的一個患者也是梅州醫保。病友按照國家規定在係統異地備案，因為注明了是白內障手術，梅州醫保局沒有給予備案通過。為什麼不能異地結算強製要求患者帶發票回去醫保局報銷補助？為什麼廣東省隻有梅州市醫保局搞特殊。其他市都可以報銷到梅州市醫保這邊變成補助？本人多次聯係你們市醫保局縣醫保局市12345市政策規劃局。工作人員給的回複都不一樣，一會說可以異地結算一個又說不可以。給出所謂的（梅州市人民政府關於印發梅州市城鄉居民基本醫療保險辦法的通知）所謂的這個通知上麵寫的是通知的各個部門單位沒有說明是給梅州市市民。其次也沒有文件編號，執行時間。不能異地結算也沒有寫。國家規定的所謂的公開透明呢？了解到廣東省隻有梅州市搞特殊的原因是因為梅州市有專門搞白內障的醫院很厲害。所有才強製持有梅州市城鄉醫保的患者回當地住院手術。不在當地手術隻能拿發票回去醫保局補助1700元？本人隻是聽過不保證準確性。如果可以還請相關部門調查。還有就是市裏的醫保政策規劃的電話說的是因為什麼地方經濟原因。那我請問你們地方經濟原因就可以搞到我們患者身上了嗎？還有就是為什麼隻有做白內障有呢？其他手術怎麼沒有。隻有白內障手術單眼定額補助1700元。以上所有的通話我都有錄音你們需要可以提供。我要求3月14號你們醫保局可以給出合理解釋同時我也會逐級反饋。如果說是因為地方經濟原因請給出為什麼隻有白內障手術定額補助1700元。國家的比例報銷被你們變成定額補助了，這個決定是誰通過的，醫保局誰決定的。我要求你們公開透明！匿名投訴

　　答複：《梅州市人民政府關於印發梅州市城鄉居民基本醫療保險辦法的通知》（梅市府〔2019〕14號），是規範性文件，於2019年8月8日起執行，有效期五年。該辦法的公開方式為主動公開，已於2019年8月2日發布至梅州市人民政府網站，網址為“//www.yyh998.com/zwgk/fggw/szfwj/content/post_1408403.html”。該辦法規定在定點醫療機構進行白內障手術的，每例補助1700元。實際費用額低於補助標準的按實際費用額支付，高於補助標準的按補助標準支付。城鄉居民醫保製度主要立足於“保基本”，我市醫療保障水平是與本市經濟社會發展水平相適應的。

　　目前，我市作為參保地和就醫地已實現門診和住院費用省內跨市、跨省異地直接結算服務。由於目前國家醫保信息平台係統原因，無法對梅州城鄉居民醫保享受定額補助的項目（包括白內障手術）進行識別，導致我市城鄉參保人在異地就醫結算時會出現誤差。為了保障我市參保人的權益，建議此類患者可采用手工報銷的方式。接下來，我局會繼續完善醫保信息係統功能，全力推進異地就醫結算工作，有效減輕參保患者就醫報銷跑腿壓力及經濟負擔。

　　34.要是東莞社保在梅州人民醫院平時看病也能報銷就好。畢竟還是廣東省內，梅州市人民醫院檢查費太貴了，我們外市的社保回到當地不是住院一點用都沒有。

　　答複：已致電向參保人說明：目前，我市作為就醫地，市內的定點醫療機構絕大部分已開通異地聯網直接結算服務，如東莞莞參保人在我市異地就醫，且符合東莞市異地就醫管理的有關規定，可在我市醫院直接結算報銷普通門診、門診特定病種、住院的醫療費用。關於外地醫保政策待遇、備案要求等方麵，建議他向參保地醫保部門谘詢了解，更好地方便自己在梅州享受醫保待遇。

　　35.報料人今年的醫保費用還未交，想補交，請問怎麼補？

　　答複：3月23日下午致電參保人說明：居民醫保原則上按年繳費，每年9-12月份集中辦理下一年度居民參保手續，從次年1月1日起享受待遇。受新型冠狀病毒感染疫情影響，為切實保障廣大人民群眾參保權益，我市2023年度城鄉居民醫保集中繳費期從2022年12月31日延長至2023年1月31日。目前，我市2023年度城鄉居民醫保集中繳費期已結束，除個人繳費部分由政府資助參保的困難人員、經審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫保中止手續的人員、新遷入統籌區戶籍人員、中途轉入統籌區就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群眾可在當年醫保年度內按規定中途參加居民醫保，其餘人員錯過集中繳費期將無法補繳。工作人員電話解釋過程中，參保人無應答，工作人員再次致電，參保人未接電話。

　　36.梅州梅縣區三鄉鎮衛生院，報料人是殘疾人，1月16號開高血壓的藥 ，花費了108快，報了醫保還要再交88塊，比以前都要貴，不合理，希望記者關注。

　　答複：經核查，由於醫院工作人員失誤，治療高血壓的藥品（酒石酸美托洛爾緩釋片）計價單位匹配錯誤，我區醫保中心要求雁洋衛生院立即進行整改，該醫療費用已於3月21日重新結算，已將調查情況告知參保人。

　　37.當事人張先生反映梅州梅縣區當事人的深圳醫保現在不能在梅州梅縣區使用。當事人有糖尿病需要治療。當事人張先生已反映梅州梅縣區醫保局，未有結果。希望關注。

　　答複：經核查，目前參保人參加深圳市職工醫保，按規定享受該市職工醫保相關待遇，因此不能在我市重複參加城鄉居民醫保，其2022年申請的梅州市城鄉居民醫保糖尿病門特待遇自行終止，已告知參保人需向深圳市醫保經辦部門谘詢申請辦理門特待遇的流程。

　　第二次致電聯係參保人（20230406-16:05）表示其並非不滿意梅縣區醫保局，是深圳辦理手續繁瑣，參保人又常年居住梅州市，現在參保人已暫停深圳職工醫保，中途參加梅縣區城鄉醫保，梅縣區醫保工作人員也同步為其辦理好門特病種登記業務，參保人表示十分感謝關心，很滿意。

　　38.梅州醫保沒有跨省醫保，沒有落實，報料人無法報醫保，希望記者關注

　　答複：我市已開通跨省異地就醫直接結算服務，參保人需異地就醫結算的，應提前辦理信息備案。目前，備案方式線上線下均可辦理，線上可通過“粵醫保”、“粵省事”小程序、“國家醫保服務平台”APP上辦理。線下可到參保地醫保經辦窗口進行辦理。參保人辦理跨省異地就醫備案後可享受直接結算服務，若因醫院係統、網絡等原因未能直接結算的，可在參保人所屬經辦機構進行零星報銷。

　　39.醫保局對於機關事業單位有關醫保政策解釋、變化、辦理流程很不通暢。作為單位醫保經辦人員，我經常無法和相關科室和人員進行聯係和谘詢辦理業務，隻能跑行政服務中心前台谘詢，費事費時。建議醫保局相關業務科室可以在粵政易建立一個工作群，有疑問可以在群裏谘詢，省事省時。

　　答複：市醫保局已建立醫保工作群，邀請各單位負責人事工資的人員加入，便於及時溝通醫保問題。建立工作群的通知文件近兩天將發往各市直單位。

　　與侯小姐本人也取得了聯係，解釋了我局的建群工作，她表示滿意。

　　40.退休人員特殊門診在異地如何報銷?

　　答複：已電話回複。參加了梅州市基本醫療的參保人，辦理了異地備案的人員並選點到備案地市的定點醫療機構，就可以實現直接結算。

　　41.谘詢梅州市醫保局：現在職工醫保在醫院門診看病每個季度有400多元的報銷額度，聽說這個報銷額度是家屬可以共享，問醫保局有無這個好的政策，要怎麼辦理？同時希望門診報銷額度提高點，惠及百姓。謝謝！

　　答複：已聯係參保人解釋職工醫保普通門診的定義和可家屬共享的個人賬戶政策，並告知門診報銷限額會隨著我市城鎮在崗職工年平均工資的水平提高而提高。

　　42.報料人想要谘詢廣東省內門診醫藥費結算是否開通了，異地門診醫藥費結算在廣東省卻沒有開通，不知什麼原因，想要記者幫忙了解。

　　答複：已經電話回複。梅州於2021年7月15日開通了異地門診結算業務，辦理了異地備案的人員並選點到備案地市的定點醫療機構，就可以實現直接結算。群眾表示滿意。

　　43.梅城報料人反映退休後沒有醫保，希望記者關注和采訪。

　　答複：工作人員於2023年3月17日下午致電群眾，已電話聯係群眾李先生，其目前參加我市城鄉居民醫保，未參加職工醫保，已向群眾解釋醫保政策。

　　工作人員再次致電參保人，說明不存在工齡視同繳費政策。但參保人堅持其單位為其繳納了職工醫保，已向參保人建議若單位已繳費，可以找出繳費憑證，到梅州市行政服務中心醫保窗口辦理相關手續。

　　44.職工醫保從2008年起至2015年後即停止繳費了。（1968年出生男性）請問2023年或2030年退休之後再逐月補交醫保的話，之前繳費年度（2008至2015）可以累計計算的嗎？

　　答複：工作人員於2023年3月17日下午致電賴女士，經查詢繳費記錄，其符合退休後繼續按月繳費或一次性繳費政策。其於2008至2015年期間在我市繳納的職工醫保可以累計繳費年限。並指引群眾持身份證在當地稅務部門辦理參保繳費，群眾對答複表示滿意。

　　45.報料人反映他的醫保之前能報銷50%，現在隻能報銷20%。報料人覺得很不合理。請醫保局解釋一下原因。

　　答複：已致電參保人說明：經核查參保人本次住院結算單顯示，住院總費用5660.53元、自費部分603.99元，先行自付288.83元，故符合醫保報銷範圍共4767.71元，三級醫療機構起付標準650元，支付比例為65%，故基金支付2676.51元〔（4767.71-650）×65%〕,符合當前醫保報銷待遇標準，並向參保人詳細解釋醫保政策和報銷待遇標準，參保人表示理解。《和12為同一人》

　　46.反映以前在梅州買了居民醫保，現在戶口遷到廣州，想知道明年醫保還能不能在梅州買。

　　答複：工作人員於2023年3月17日已致電參保人說明：持有本市居住證且未在原籍地參加居民醫保的非參加城鎮職工基本醫療保險人員，可以參加居民醫保

　　47.有關醫療保險待遇的問題；報料人和老伴都是事業單位退休的人員，並且都患有三高，原來的藥是進口的而且可以報銷，藥效比較好，但是現在不給報銷了，隻有用國產的才可以報銷，但是國產的兩個人用了效果都不好，希望醫保局能重新把進口藥一起報銷。

　　答複：工作人員於2023年3月17日下午致電陳先生，向群眾解釋，藥品目錄由省統一製定，部分藥品存在限價，符合醫保目錄內且限價內的費用，可納入醫保支付範圍。群眾表示理解，建議我局積極向上級反映，希望以後取消藥品限價。

　　第二次已致電參保人解釋醫保目錄內部門藥品限價的相關政策，但參保人表示限價內的藥效果不好，副作用比較重。建議我局向上級反映，希望取消藥品限價。並表示他也會逐級向上反映。

　　48.大埔縣，報料人2022年9月給父親交醫保費用，但是父親2023年1月13日過世了，想了解交的費用是否可以退回來？

　　答複：已通過電話和邱先生聯係，與他詳細解答了相關的政策，他本人表示理解。政策解答：根據《廣東省基本醫療保險參保管理經辦規程》第十九條，參保人繳納居民醫保費後，未進入居民醫保待遇享受期前，符合下列情況之一的，醫保經辦機構可在終止相關居民醫保參保關係的同時，依申請為個人辦理退費。（一）死亡。（二）重複繳費。（三）參加職工醫保。（四）在其他統籌地區重複參加居民醫保。參保人在居民醫保待遇享受期開始後，暫停居民醫保參保關係的，個人繳費不再退回。

　　邱先生父親2023年1月13日過世，交的費用是否可以退回來的問題，大埔縣醫保中心工作同誌於2023年4月6日下午3時30分用電話0753-5535107座機再次電話至邱先生，再次解答上述問題。工作人員用私人微信（小輝：1354918****）與當事人邱先生添加了微信進行溝通，工作人員將《梅州市醫療保障局梅州市財政局國家稅務總局梅州市稅務局轉發<廣東省基本醫療保險參保管理經辦規程>的通知》（梅市醫保函〔2021〕115號）文件發給當事人，並備注說明第10頁、第四章、第十九條內容：根據《廣東省基本醫療保險參保管理經辦規程》第十九條，參保人繳納居民醫保費後，未進入居民醫保待遇享受期前，符合下列情況之一的，醫保經辦機構可在終止相關居民醫保參保關係的同時，依申請為個人辦理退費。（一）死亡。（二）重複繳費。（三）參加職工醫保。（四）在其他統籌地區重複參加居民醫保。參保人在居民醫保待遇享受期開始後，暫停居民醫保參保關係的，個人繳費不再退回。

　　邱先生父親是2023年1月13日過世，已經進入居民醫保享受期了，所以個人繳交費用不再退回。對邱先生的問題已進行了答複，當事人表示理解，無其他意見。

　　49.報料人現在退休了，3月1日全國就開展異地就醫報銷了，但是興寧市醫保局說還沒有開通，現在想了解省內和異地門診直接結算什麼時候可以開通？    2.社保卡有兩種卡，一種是隻業務，一種是醫保報銷的，想問兩種卡的密碼是否可以設置成一樣的？

　　答複：已經電話聯係，經了解，朱先生是內蒙包頭市的職工醫保參保人，已辦理異地安置到廣東梅州，梅州作為就醫地已開通普通門診異地直接結算業務，隻要辦理了異地備案到梅州是可以在梅州的定點醫療機構普通門診直接結算，已和朱先生溝通，如因係統問題未能直接結算，可以直接聯係我中心（0753-2181985）。已對朱先生耐心解釋後，朱先生對此仍不理解，表示不滿意。

　　經谘詢社保局製卡中心，社保卡是有醫保業務和金融功能兩個業務功能，醫保業務和金融業務也是可以設為同一個密碼的，但因涉及參保人的利益，需要參保人本人辦理，不能代辦。

　　50.報料人居住在梅江區三角鎮，是退伍軍人，醫保局沒有把他的當兵年份時間算上去，但是退伍軍人保障法規定可以享受（2021年施行），想了解現在是什麼情況。

　　答複：根據《廣東省基本醫療保險關係省內轉移接續暫行辦法》規定：軍人服役年限視同職工醫保實際繳費年限，與入伍前和退出現役後參加職工醫保的繳費年限合並計算。通過致電了解詢問鍾先生的需求，獲悉鍾先生的身份證號碼、服役期限等相關內容，並向梅江區退役軍人事務局證實鍾先生屬於梅江區退役軍人事務局辦理視同年限的人群，再次致電告知鍾先生向梅江區退役軍人事務部門提出申請，並提交所需材料：

　　一、入伍批準書或應征公民入伍政審表、退出現役登記表的複印件（加蓋檔案保管單位印章），檔案由退役軍人事務部門負責管理的，不需要提供；

　　二、身份證（查驗原件並交複印件）；                                               三、《梅州市退役軍人軍齡視同職工醫保繳費年限審核表》原件；

　　四、其他可證明軍齡相關材料。

　　鍾先生對此次谘詢表示滿意。

　　51.報料人居住在興寧市大坪鎮，父親九十多歲在年前摔跤了，在醫院花了將近3萬元，醫院說超過2萬元需要到鎮上才能報銷，報料人在1月的時候就已經上交了資料，但是到現在3月份了都還沒有報銷信息和電話聯係，想了解是什麼情況。

　　答複：報料人楊先生，其父親於2022年12月29日至2023年1月17日因骨折在興寧市人民醫院住院治療，出院後於2023年2月2日持相關資料到興寧市大坪鎮社會保障服務中心辦理醫保報銷手續，興寧市大坪鎮社會保障服務中心工作人員接到其報銷資料後並於2月10日上送興寧市醫療保障事業管理中心，我中心工作人員接到資料後，於2月23日已完成報銷核算工作，並批量提交銀行撥款處理，報銷金額現已成功撥付到其父親銀行卡賬戶。報料人表示滿意。

　　52.報料人5月退休了，但是醫保隻交了六年多，想了解接下來應該怎麼辦？應該去哪裏辦理？是否要繼續交錢？需要補交多少年？每月要補交多少錢？能否一次性補交完？

　　答複：工作人員於2023年3月17日已致電參保人說明：國家基本醫療保險包括職工醫保和城鄉居民醫保，參保人退休後可以根據實際需要選擇參加哪種保險。若參加城鄉居民醫保，則在戶口所在地醫保經辦機構辦理；若繼續繳納職工醫保，則去稅務機構辦理。根據職工辦法，女職工2023年退休需繳滿21年可以終生享受退休職工醫保待遇，參保人可以選擇選擇按月繳費或一次性繳費至規定年限，目前，退休人員每月繳費金額為376.2元，參保人選擇一次性繳費的，按此金額乘於剩餘未繳滿月數。

　　53.報料人稱之前國家政策聲稱生三孩的家庭有補貼政策，但孩子出生後，他無論去哪個政府部門都沒有領取到補貼，而且不管去哪個部門申訴，都被互相推脫。並沒有按照之前的補貼政策辦事。

　　答複：工作人員於2023年3月17日下午致電張先生，向其宣傳醫療保障目前針對生育三孩的參保人員，其產生的分娩或產前檢查等醫療費用，可按規定享受醫保待遇。關於是否有三孩補貼政策，建議谘詢相關部門，群眾對答複表示滿意 。

　　54.反映他患有內風濕，天天要吃藥，在醫院辦理了特殊門診，去年12月到醫院住院治療了十幾天。已經把住院的資料都提供給了豐縣醫保局，但對方說不相信報料人，沒有幫他報銷。

　　答複:1因該參保人於2022年12月18日存在有特殊門診費用報銷，跟住院日期報銷有衝突，造成係統無法操作。經與市醫保局及粵東醫院進行溝通，並已與當事人溝通協商，待參保人提交情況說明後，可以報銷，事情得到解決。

　　參保人朱勝鋒先生已於2023年3月22日到豐順縣醫保中心提交了情況說明，其醫療總費用14132.73元，基金支付總額4685.13元，預計於4月底會到賬。參保人已知悉。

　　55.建議意見：可否取消職工普門定點一年一選；將住院前三天門診檢查列入住院補償；提高住院補償實際比例；取消異地住院備案或未備案不直接結算不跟補償比例掛鉤；職工特殊門診費用封頂不跟住院補償總費掛鉤，可否在城鄉居民參保問題上取消時間限製，超過集中繳費期的可參保三個月至六個月後才能享受待遇。

　　答複：已針對其提出的建議作一一回應，李先生表示理解。職工普通門診選點規定是國家、省文件精神，省辦法規定，參保人員原則上選定1家定點醫療衛生機構就診，一年一定。參保人選定後，如因居住地、工作地或自身病情需要等需變更選點，可向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。我市按照國家、省相關文件要求，將住院前的急診費用（包括檢查費）納入住院報銷；

　　按照國家和省醫保待遇清單製度關於異地就醫支付政策規定：不符合轉診規定直接到市外就醫的，基本醫保、大病保險支付比例降低10個百分點以上。所以，異地備案與否是與待遇相關的。我市異地備案相關文件規定，未備案的情況亦可享受直接結算。

　　按照省門診特定病種文件規定，門診特定病種的最高年度支付限額納入統籌基金年度累計最高支付限額計算。

　　按照國家和省關於城鄉居民醫保繳費的相關通知，城鄉居民醫保繳費的集中繳費期是在每年的9月1日至12月31日，繳納次年的城鄉居民醫保費。除政策規定的特殊人員可中途參保，其他人群需在集中繳費期繳納城鄉居民醫保。

　　56.因病致貧人員，住院費用申請醫療救助後，特殊門診和門診部分的費用能不能申請二次救助

　　答複：已聯係參保人，告知其住院費用申請醫療救助後，特殊門診和門診部分的費用可以申請二次救助。參保人表示清楚。

　　57.梅州市職工醫保中，門特病種年限額費用和住院費用，建議不要合並一起核算年度醫療費用限額。

　　答複：根據《梅州市職工大額醫療費用補助辦法》規定，將門診特定病種納入保障範圍。參保人員年度內因病發生的醫保政策範圍內住院和門診特定病種累計醫療費用，超過職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分，由職工大額醫療費用補助資金按規定進行支付。參保人員年度內支付的門診特定病種金額（含職工基本醫療保險和職工大額醫療費用補助）不超過我市門診特定病種限額管理相關規定。

　　58.為什麼今年退休的人醫保要多交一年，政策不是說交夠二十年就可以，現在退休了又延遲醫保一年，那老百姓不是負擔更重？沒工作了，還要交醫保，想想都頭疼

　　答複:職工醫保繳費年限所積累的資金，將用於支付參保人整個職業生涯以及退休後的醫保待遇，需要滿足一定的繳費年限，才能確保保障可持續性。根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單製度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）要求，我省將逐步統一職工醫保繳費年限，到2030年1月1日累計繳費年限統一為男職工30年，女職工25年。我市根據省有關規定，出台《梅州市職工基本醫療保險和生育保險辦法》文件，2023年1月起職工醫保繳費年限將采取“逐步過渡、逐年延長”的辦法，保障改革期間政策平穩有序銜接。因此，我市2023年退休的職工醫保參保人累計最低繳費年限為21年。同時，2023年我市調整了職工醫保繳費基數和費率，退休人員繳費基數由7097降低至6270元，繳費比例由6.3%降低至6%。並新增職工醫保普通門診待遇1700多元/年/人，擴大醫保個人賬戶使用範圍。

　　59.請問為何職工醫保返回社保卡裏的金額越來越少？謝謝！

　　答複：我市於2022年11月1日開始正式實施《yabo88 關於印發梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知》（梅市府辦〔2022〕13號），明確建立健全門診共濟保障機製。此次改革包括個人賬戶改革，改革前個人賬戶由用人單位繳納的部分保費和個人繳納的全部保費共同計入；改革後我市職工醫保個人賬戶的劃入標準嚴格按照省門診共濟實施辦法要求，隻劃撥個人繳納的全部保費，不再劃撥用人單位繳納的部分保費。月劃入標準為本人參保繳費月基數的2%。退休人員個人賬戶月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。 按我市人社部門提供的養老金月平均金額計算得出。退休人員個人賬戶固定劃入金額從108.29調整為104.46元；在職職工每月減少額度普遍在二十多元至百元之間不等，雖然劃入個賬金額有所減少，但每年每人可享受1734元的門診報銷待遇，更加體現了醫保互助共濟的優勢。

　　60.請問我的梅州電子醫保醫院藥店都不能刷，社保卡就能刷，怎麼回事？

　　答複：您好，您提出的問題收悉。您谘詢電子醫保憑證在醫院藥店無法使用的問題，現就此問題答複如下：

　　請您先確認是否已辦理和激活社保卡，若已辦理且激活，請確認社保卡能否正常使用個賬支付。如無法使用或使用時有異常情況，請谘詢開卡銀行或市人社局卡管中心。如社保卡可以正常使用個賬支付，請嚐試更換APP進行使用（支持電子憑證APP包括國家醫保平台APP、微信、支付寶、各大銀行APP）。如確認社保卡實體卡能夠正常使用醫保個賬支付但又無法激活使用醫保電子憑證，請來電谘詢市醫保局0753-2189986，幫您登記相關信息，進一步處理。

　　感謝您對我們工作的理解和支持。

　　61.原國營廠職工，下崗後有段時間自己交自由職業醫保，中間有空白，現廠職工醫保，請問中間空白醫保可否補齊？

　　答複：根據《梅州市職工基本醫療保險和生育保險辦法》規定，靈活就業人員中斷繳費3個月（含）以內的，可按規定辦理中斷繳費期間的職工醫保費補繳手續，補繳後不設待遇等待期，繳費當月可享受職工醫保待遇，中斷繳費期間的待遇可按規定追溯享受；靈活就業人員中斷繳費超過3個月以上1年以內的，允許足額補繳中斷繳費期間的職工醫保費，可連續計算繳費年限但不享受中斷繳費期間的職工醫保待遇，從補繳次月起享受職工醫保待遇；中斷繳費超過1年以上的，不允許補繳中斷繳費期間的職工醫保費，重新繳費後可連續計算繳費年限，並在連續繳納職工醫保費滿6個月後享受職工醫保待遇。

　　62.因病致貧人員，住院費用申請醫療救助後，特殊門診和門診部分的費用能不能申請二次救助

　　答複：按照《梅州市困難群眾醫療救助實施細則》規定，經過基本醫保，大病保險和門診、住院救助後剩下個人負擔可申請二次救助。參保人谘詢的門診費用，符合相關規定的可以申請二次救助

　　63.到了退休年齡！醫保能買斷嗎？是怎麼計費的？

　　答複：根據《梅州市職工基本醫療保險和生育保險辦法》規定，達到法定退休年齡時，職工醫保繳費年限不符合規定年限的，可按規定選擇按月繳費或者申請一次性繳費至規定年限。選擇一次性繳費的人員，以辦理一次性繳費時本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，按職工醫保用人單位費率6%繳納至規定的繳費年限。

　　64.廣州、深圳居民醫保卡能在梅州市區任何一家藥店刷卡購買藥品嗎？

　　答複:醫保個賬異地正常使用需具備以下基本條件：參保人所在就醫地醫藥機構需接入國家醫保平台、維護個賬跨市交易白名單（包括商戶編碼及銀行終端信息維護）；就醫地醫療機構需已申請開通省內異地就醫、外市參保人需滿足其參保地相關異地備案的醫保政策等；參保地醫保相關政策支持及就醫地醫藥機構醫保商戶支持；醫保卡發卡銀行支持醫保個賬跨市交易等等。

　　目前梅州市作為就醫地，正在積極維護定點醫藥機構個賬跨市交易白名單，引導參保人優先使用醫保電子憑證進行個賬跨市結算等等，以方便異地參保人醫保個賬跨市使用。

　　65.靈活就業人員參保多久可以享受待遇？中斷繳費可以補繳嗎？

　　答複：靈活就業人員首次參保，需連續繳滿6個月後享受職工醫保待遇。

　　中斷繳費可以按情況給予補繳且可以對應享受待遇：中斷繳費3個月內，允許補繳後當月可享受待遇，中斷期間醫療費用可追溯享受待遇。中斷繳費3個月至1年內，允許補繳後次月享受待遇，中斷期間醫療費用不可追溯。中斷繳費超過1年以上，不允許補繳，需再連續繳滿6個月後方可繼續享受職工醫保待遇。

　　66.哪些人員可以享受生育保險津貼？

　　答複：用人單位職工已按規定繳納生育保險費的，自繳費次月起可享受生育醫療費用和生育津貼待遇。靈活就業人員、失業人員等其他類型的職工醫保參保人，雖然未繳納生育保險費，但可按規定享受生育醫療費用待遇（產前檢查、計劃生育、分娩住院）等生育醫療費用待遇，目前不享受生育津貼待遇。但隨著醫療保障的進一步完善，按照國家和省的相關文件要求，下一步，領取失業保險金期間的失業人員按規定繳納生育保險費後，將納入生育津貼待遇保障範圍。

　　67.城鄉居民醫保費交了可以退嗎？

　　答複：參保人繳納居民醫保費後，未進入居民醫保待遇享受期前因死亡、重複繳費、參加職工醫保、在其他統籌地區重複參加居民醫保的，醫保經辦機構可在終止相關居民醫保參保關係的同時，依申請為個人辦理退費。參保人員在居民醫保待遇享受期開始後，暫停居民醫保參保關係的，個人繳費不再退回。

　　68.意外受傷的醫療費用符不符合醫保報銷？如何辦理報銷？

　　答複：意外受傷的醫療費用是否符合醫保報銷需視情況而定。涉及工傷應當從工傷保險基金中支付的；涉及第三方責任應由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍。

　　符合基本醫療保險報銷的意外傷害的醫療費用報銷途徑有哪些：

　　（一）定點醫藥機構直接結算。參保人在市內定點醫療機構、醫院確認無第三方責任的意外傷害患者醫療費用，按醫院相關要求實行直接結算。

　　（二）手工報銷。醫院無法判斷是否有第三方責任的意外傷害患者醫療費用的報銷流程：參保人到參保地醫保經辦機構申請醫療費用報銷。需提供如下資料原件：社會保障卡（未領取社保卡的提供身份證原件、本人銀行賬戶信息）、病案首頁、入院記錄、出院記錄、交通事故認定書（賠償協議）、外傷承諾書、醫療費用發票原件、費用明細清單、代辦人身份證。（備注：醫院提供的材料需有印章）

　　69.在外打工要是失業了沒有醫保了怎麼辦？

　　答複：如您因中途工作失業原因需要中途參加城鄉居民醫保的，按省相關規定，可持有效身份證件先到就業地醫保經辦機構申請職工醫保參保關係暫停，然後通過線上（“粵醫保”微信小程序）或者線下（戶籍地醫保經辦機構窗口）渠道申請中途參加城鄉居民醫保登記，辦理登記後可在線上（“粵省事、粵稅通”微信小程序、“廣東稅務”微信公眾號、電子稅務局等）或線下（稅務部門前台）辦理繳費。參保繳費後可次月起正常享受待遇，確保醫保待遇無縫銜接。

　　70.可以既參加職工醫保又參加城鄉居民醫保嗎？

　　答複：不允許。國家醫保局、財政部和國家稅務總局於2020年8月24日聯合發布《關於加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》（醫保發〔2020〕33號），不允許重複參保、重複享受醫保待遇。所以如若有重複參保的情況，需保留一個參保關係，並及時中止重複的參保關係。我市嚴格執行國家、省有關規定。

　　71.建議：退休長者異地和當地兩邊定點，因異地居住長者，與家鄉聯係緊密，會因節假日和家中有事等，尤其是春節和暑假會經常回鄉居住，報銷定點除異地外，應該在家鄉也可以選擇定點門診報銷。還有門診定點，隻可定一家醫院，大少了，國家實行三級醫療，報銷也分三級，建議各級醫院均可選一間，而且許多醫院藥物不齊（據了解有等級限製），無法解決必須用藥問題，如定三家醫院可供選擇比較好。以上惠民便民建議，望采用。

　　答複：省辦法規定，參保人員原則上選定1家定點醫療衛生機構就診，一年一定。目前，大部份地市均按省規定執行。此規定主要是考慮參保人選定1家醫院就醫，有利於醫院對參保人的健康信息建檔、跟蹤、管理，更好地為參保人提供精準的治療服務。參保人選定後，如因居住地、工作地或自身病情需要等需變更選點，可向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。

　　關於部分群眾反映的選點造成不方便的問題，我們也高度重視，我們將積極爭取省局政策支持，探索允許一人可選取兩家或者三家定點門診的政策，允許選擇一家大醫院、就近選擇一家基層醫院，或選擇一家西醫醫院、另選一家中醫醫院，另外逐步擴大定點零售藥店納入我市門診統籌結算範圍，最大程度上方便群眾就醫購藥。

　　72.我是興寧的，現在的門診報銷一定要到參保當地的鎮衛生院才能報銷，非常不方便，建議在興寧各個鄉鎮的衛生院可實現跨鎮報銷，方便我們群眾，不要固定到一個鎮。

　　答複：按照我市就醫管理辦法規定，城鄉居民醫保參保人員普通門診就醫應當選定1家指定的鎮（街道）基層定點醫療機構。參保人員未自行選定醫療機構的，則按照參保所在鎮（街道）的基層定點醫療機構作為選定醫療機構進行普通門診就醫。如果參保人員確因居住地或其他原因需要選擇參保地以外的衛生院就醫，可以到醫保經辦機構辦理選點或者變更信息。接下來，市醫保局將加強調查研究，積極探索優化門診選點的政策，努力為參保人提供更便捷的就醫報銷服務。

　　73.為了生病時有保障，我買了各種保險，包括職工醫保、重疾險、百萬醫療保險和意外險，現在就是擔心在報銷的時候會有衝突。

　　答複：職工醫保是我國的基本醫療保險製度，參保人按規定可享受相應的基本醫療待遇，不考慮參保人是否購買商業保險，目前在就醫時均在醫院直接結算。因此，職工醫保與重疾險、百萬醫療保險和意外險等商業保險沒有報銷衝突。但這幾個商業保險之間是否有報銷衝突，還請具體谘詢投保的商業保險公司。

　　74.現在各種醫療保險那麼多，分不清楚那些險種到底有什麼不同，希望權威部門多宣傳介紹。

　　答複：除基本醫療保險外，各家商業保險推出了品種繁多的醫療和健康險種，在梅州市開展此類業務的保險公司就不下30家。每家公司、各種保險產品的繳費、保障待遇、可參保人群差異很大，很難一一列舉。商業醫療保險屬銀保監部門監管，不屬於我局行政管理範圍。大家可以把握大原則，一是基本醫療保險是國家主辦、不以盈利為目的的民生基本保障，所籌資金全部取之於民用之於民，而且各級財政對城鄉居民醫保還有大額補助，所以建議大家全民參保。對其他商業保險，大家可根據自身健康、經濟情況自願投保，投保前要了解清楚繳多少錢，哪些可以報，哪些不可以報，避免造成煩惱。我們也會把這個建議向銀保監部門反映。

　　75.我是在深圳買的醫保，現在回到梅縣居住，我有糖尿病需要長期治療，但是如今買藥醫保都報銷不了，太不方便了。

　　答複：目前，我市定點醫療機構絕大部分開通異地聯網直接結算服務，異地參保人在我市就醫時，符合深圳醫保政策規定的費用可在醫院就診時直接報銷。目前，我市居住的異地參保人已完成了很多的直接結算，您反映報銷不了的問題，建議向深圳醫保部門了解其政策及異地就醫備案等規定。如需協助，也可致電我們醫保經辦部門的谘詢電話。（0753-2181980）

　　76.現在醫保的異地報銷這個政策挺方便的，但是我有一個問題，就是如果出差或者旅遊在外地突然生病需要住院的話怎麼辦？之前沒有辦理異地報銷備案的話還能報銷嗎？

　　答複：參保人出差或旅遊在外地因急診搶救就醫的，之前沒有辦理備案，也可享受醫保報銷待遇。如遇這種情況，就醫時，可要求醫療機構按全省統一規定，通過醫院信息係統上傳相關急診標識，雖然參保人未辦理異地就醫備案但可視同已備案，可以在異地醫院辦理直接結算報銷。

　　77.我是一名網約車司機，我的戶籍不在梅州，不知道是否可以在梅州買職工醫保？要怎麼辦理？醫保費要交多少？

　　答複：可以。現在靈活就業人員越來越多，為維護新就業形態勞動者的醫療保障權益，我市靈活就業人員參保不再受戶籍限製，非本市戶籍的新業態從業人員可憑身份證件、就業登記證明在稅務前台辦理職工醫保參保繳費。2023年我市調整了靈活就業人員繳費標準，原來靈活就業人員每月需繳交602.05元，現最低可按每月313.96元繳費，降低了靈活就業人員的繳費負擔。

　　78.意外受傷為什麼不是交通事故，沒有第三方責任，自己摔倒的醫療費用也要自己先墊付，不能醫院直接結算？這個是普遍現象，不管是不是交通事故、有沒有第三方責任，都要自己先墊付醫藥費，再到醫保部門申請、審核、最少要一個月才能報銷。像我經濟條件不好、子女又不在身邊，手術醫藥費要向親戚借，出院後又要等半個月才能複印住院資料，外地打工的兒子來來回回請假幾次辦理，非常麻煩。

　　答複：關於參保人反映的這一問題，我局也已經關注到。近期，再次發文要求定點醫療機構應允許無第三方責任外傷參保人，在提交承諾書後享受直接結算服務。因參保人提供虛假承諾，造成的基金多支付，醫療機構不承擔相應責任，由參保人承擔相應的法律責任。如參保人員符合上述規定未能享受直接結算的，可向市（縣、區）兩級醫保經辦機構和醫保部門及時反映、投訴解決。如醫療機構執行該項政策不到位，醫保經辦機構將按協議約定進行處理。