一、事故基本情況

　　2020年11月24日淩晨4時50分左右，梅州市梅縣區憶興建材有限公司製磚車間發生一起磚坯軌道窯車內夾傷工人，造成一名工人死亡的事故。

　　事故發生後，梅州市梅縣區憶興建材有限公司相關人員及時趕到現場做好事故救援工作和事故現場保護工作，現場人員立即撥打120急救電話和110報警電話，並上報屬地梅南鎮人民政府。梅南派出所接到報警後，迅速派出民警與梅南鎮衛生院醫務人員趕赴現場進行處置，11月24日上午由梅南鎮人民政府將該起事故情況上報區委、區政府。接報後，區委、區政府領導高度重視，迅速組織相關人員趕赴現場，做好應急救援和善後處理等相關工作。同時，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，區政府成立了梅州市梅縣區憶興建材有限公司“11·24”機械傷害事故調查組，成員由區紀委、區公安分局、區總工會、區應急管理局、梅南鎮人民政府、區公安分局治安大隊和梅南派出所等單位人員組成。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現場的勘查，詢問事故現場人員和事故單位主要負責人，了解事故發生的有關情況。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，事故調查組查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及存在的突出問題，提出了事故防範措施和整改建議，現將事故調查情況報告如下：

　　二、事故發生單位概況

　　（一）事故單位：梅州市梅縣區憶興建材有限公司，成立於2019年1月7日，公司類型是有限責任公司（自然人獨資），公司法定代表人：俞×方，公司地點位於梅州市梅縣區梅南鎮下村黃坑口，注冊資本為人民幣叁佰萬元，經營範圍：製造、銷售：燒結煤矸石磚、燒結粉煤灰磚、燒結矽藻土磚、蒸壓磚、蒸養磚等。公司持有原梅州市工商行政管理局梅縣分局頒發的《營業執照》，統一社會信用代碼：91441409MA52QQGJ80；持有《廣東省企業投資項目備案證》（項目代碼：2018-441421-30-03-819523）；持有梅州市生態環境局頒發的《排汙許可證》（證書編號：91441403MA52QQGJ80001V）等有效證件。

　　（二）事故地點

　　梅州市梅縣區梅南鎮下村黃坑口憶興建材有限公司磚坯窯車調運區內。

　　三、事故發生經過和救援情況

　　（一）事故發生經過

　　2020年11月24日梅州市梅縣區憶興建材有限公司混料、攪拌操作工王×珍（死者）在公司上夜班（夜班時間為淩晨0時到早上8時），淩晨4時50分左右王×珍離開工作崗位，到磚坯軌道窯車調運區前後兩節磚坯軌道窯車連接之間的空隙橫向跨越時，被運行的磚坯軌道窯車夾傷昏迷，失去意識。

　　（二）應急救援情況

　　事故發生時，軌道窯車操作工朱×同正在用遙控器將三節裝好機製磚半成品的磚坯軌道窯車往磚窯方向運送，由於磚坯軌道窯車裝好機製磚後約1.7米高，存在視覺盲區，朱×同沒有發現有其他人橫向跨越軌道，當朱×同發現兩節磚坯軌道窯車連接之間夾到一名工人後，立刻關停磚坯軌道窯車運行開關，並大聲呼喚在場內其他崗位工作的兩名工友過來施救，然後啟動磚坯軌道窯車運行開關，鬆開前後兩節磚坯軌道窯車連接處，把被磚坯軌道窯車夾傷致昏迷的王×珍慢慢放下。同時，到場的工人打電話給公司法人俞×方報告相關情況，並到廠區宿舍叫醒正在休息的安全管理員陳×興，陳×興和俞×方先後撥打“120”急救電話和“110”報警電話，俞×方同時向屬地梅南鎮人民政府報告事故相關情況。“120”的急救醫生趕到現場後，馬上對傷者王×珍展開搶救，搶救約半小時後，醫生確認其搶救無效死亡。

　　（三）善後處理情況

　　事故發生後，區委、區政府領導指示市公安局梅縣區分局、區應急管理局、梅南鎮人民政府、梅南派出所等單位立即趕到事故現場進行調查了解。同時，梅州市梅縣區憶興建材有限公司主動履行社會責任，與事故遇難者家屬進行積極的協商處理，簽訂了賠償協議書，善後工作得到妥善處理，家屬情緒穩定。

　　四、人員傷亡和直接經濟損失

　　（一）人員傷亡情況

　　王×珍，女，54歲，四川省南充市高坪區勝觀鎮人，身份證號碼：51292119××××××2266。

　　（二）經濟損失情況

　　事故造成直接經濟損失108.8萬元。

　　五、事故原因和性質

　　事故發生後，根據現場勘驗、相關人員的詢問筆錄和各有關單位提供的相關資料以及查詢相關法律法規等綜合分析如下：

　　（一）直接原因

　　梅州市梅縣區憶興建材有限公司混料、攪拌操作工王×珍，安全意識淡薄，擅自離開工作崗位，忽視安全，橫向跨越磚坯窯車軌道，被正在運行中的磚坯軌道窯車夾傷致死，是導致此次機械傷害事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、梅州市梅縣區憶興建材有限公司，主體責任不落實，安全管理不到位；對作業現場監管不到位，是事故發生的間接原因。

　　2、梅州市梅縣區憶興建材有限公司主要負責人俞×方，作為該公司主要負責人，未認真落實《中華人民共和國安全生產法》賦予的安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，是事故發生的間接原因。

　　3、梅州市梅縣區憶興建材有限公司安全管理員陳×興，作為該安全生產管理人員，未充分履行職責；未認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；未及時發現並製止工人冒險進入危險場所的危險行為，是事故發生的間接原因。

　　4、梅州市梅縣區憶興建材有限公司工人朱×同，安全意識淡薄，在未確保安全的情況下啟動磚坯軌道窯車，是造成事故發生的間接原因。

　　（三）事故性質

　　經事故調查組調查認定：梅州市梅縣區憶興建材有限公司“11·24”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

　　六、對事故責任單位和責任人員的處理建議

　　（一）梅州市梅縣區憶興建材有限公司混料、攪拌操作工王×珍：安全意識淡薄，擅自離開工作崗位，忽視安全，橫向跨越磚坯窯車軌道，被正在運行中的窯車夾傷致死，對事故的發生負有主要責任，鑒於其在事故中死亡，建議不予追究責任。

　　（二）梅州市梅縣區憶興建材有限公司：主體責任不落實，安全管理不到位；對作業現場監管不到位，對事故發生負有管理責任。梅州市梅縣區憶興建材有限公司違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第三十八條相關規定，建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定對梅州市梅縣區憶興建材有限公司依法作出行政處罰。

　　（三）梅州市梅縣區憶興建材有限公司主要負責人俞×方：作為該公司主要負責人，未認真落實《中華人民共和國安全生產法》賦予的安全生產管理職責；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任。梅州市梅縣區憶興建材有限公司主要負責人俞×方違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條相關規定，建議應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條相關規定對梅州市梅縣區憶興建材有限公司主要負責人俞×方依法作出行政處罰。

　　（四）梅州市梅縣區憶興建材有限公司安全管理員陳×興，作為該安全生產管理人員，未充分履行職責；未認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；未及時發現並製止工人冒險進入危險場所的危險行為，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條相關規定，對事故發生負有管理責任。建議梅州市梅縣區憶興建材有限公司按相關規定對梅州市梅縣區憶興建材有限公司安全管理員陳×興作出處理。

　　（五）梅州市梅縣區憶興建材有限公司工人朱×同，安全意識淡薄，在未確保安全的情況下啟動磚坯軌道窯車，是否涉嫌犯罪，建議由司法機關依法進行查處。

　　七、事故的防範和整改措施

　　（一）梅州市梅縣區憶興建材有限公司，應建立、健全本單位安全生產責任製；進一步明確崗位職責；組織製定和完善本單位安全生產規章製度和操作規程；組織製定並實施本單位安全生產教育和培訓計劃，保證本單位安全生產投入的有效實施；督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；組織製定並實施本單位的生產安全事故應急救援預案，堅決守住安全生產底線，堅持源頭管控、精準治理，築牢防範化解重大風險的人民防線。

　　（二）梅南鎮人民政府，按照“黨政同責、一崗雙責”及“屬地管理原則”的要求，要落實村（居）委安委會“雙主任”製度，督促各村（居）委落實安全生產網格化管理的相關工作，認真開展轄區內各類生產安全隱患排查整治工作，特別是對重點區域、重點行業一定要加強督查。

　　（三）區相關部門，按照“管行業必須管安全”的要求,在全區範圍內組織開展相關企業的專項整治工作，督促企業切實落實安全生產主體責任，深刻吸取事故教訓，確保全區安全生產形勢穩定。