行政複議申請書（樣式）

申請人：                                     身份證號碼：                                       

住（地）址及聯係方式:                                                                           

被申請人：                                                                                              

地址：                                                                                                     

法定代表人：                                                                                          

複議請求：                                                                                              

申請行政複議的主要事實、理由和依據：                                               

　　此致                                                                                              

　　XXX人民政府                                                                                             

　　申請人：                                                                     

　　年   月   日