委托人：                                                                                          

　　身份證號碼：                                                                                  

　　住（地）址：                                                                                  

　　法定代表人（或主要負責人）:                                                      

　　受委托人：                                    聯係方式：                               

　　身份證號碼：                                                                                   

　　單位：                                        ，職務                                           

　　現委托上述受委托人在本人（或本單位）與                              一案中，作為本人（或本單位）的代理人。

　　代理人                       的代理權限為：                                              。

　　代理時限：自            年        月        日起至            年        月        日止。

委托人：                     

受委托人：                     

年   月   日